Всегда существует, по-видимому, глубокий антагонизм между одними и теми же движениями, руководимых в одних случаях волей, а в других рефлекторным механизмом; этот антагонизм проявляется как в отношении силы, с которой эти движения производятся, так и той легкости, с которой они возбуждаются.
Чарльз Дарвин.

Дыхание с точки зрения клиники дыхательной недостаточности

 

Статья предназначена для понимания физиологических основ дыхания и, соответственно, для дальнейшего сравнения клинических процессов дыхания (патологии) и их гипервентиляционных корреляторов (т.е., в принципе, также в чем-то аномальных явлений дыхания).

Феноменология глубокого дыхания представляет противоречивый материал, всем, кто работает с этими явлениями — физиологам, биохимикам, клиницистам, психологам. Прежде всего, бросается в глаза противоречивость суждений самого дышащего оценивать определенный опыт дыхания как положительный или же как отрицательный. В отличие от категодий других «дышащих», в условиях клиники дыхательной недостаточности врач-пульмонолог имеет определенный приоритет своих суждений по поводу гипервентиляции, позволяющий ему принимать решения за своего пациента, тем более что многие такие пациенты сами в момент болезни уже не в состоянии принимать решения и судить о характере своих процессов дыхания.

В клинику дыхательной недостаточности попадают люди с различным поражением дыхательных путей. Поэтому, в соответствующей литературе, в основном, описан физиологический, т.е телесно-физический аспект глубокого дыхания. Задачи нашего же исследования заставляют нас попытаться обнаружить психическую в литературе по клинике дыхания.

В клинике дыхательной недостаточности, т.е. в работе с больными, у которых в той или иной мере имеются проблемы с дыханием, мы обнаруживаем общие моменты отношения к дыханию. Профессор, доктор медицинских наук Зильбер Анатолий Петрович в своих книгах и руководствах по респираторной терапии для врачей-специалистов описывает основные аспекты стратегии и тактики лечения дыхательной недостаточности (ДН). Нас не будет интересовать сугубо физиологический аспект этих подходов. Также нас не интересует лечение болезней легких. И мы попытаемся абстрагироваться от технической (т.е. относящейся к использованию оборудования) и препаратной стороны этого вопроса. Обратим внимание на основные принципы лечения проблем с дыханием и техники респираторной реабилитации и коррекции, которыми можно воспользоваться в условиях вне клиники и вне заболеваний.]

Прежде всего, отметим роль психологического момента в лечении ДН. И хотя в работах Зильбера такая информация крайне скудна, по понятным причинам, все же находим: «Всем больным требуется разъяснять цели упражнения и создать хороший психоэмоциональный настрой». В другом месте: «Важным элементом общетерапевтических мероприятий при лечении больных с ДН является психологический уход. Это объясняется несколькими обстоятельствами. Во-первых, такие больные нуждаются в успокоении, потому что «беспокойство, связанное с тяжестью их состояния, вызывает дополнительную катехоламинемию, повышает метаболизм, увеличивает потребность в кислороде, и без того ограниченном <…> и т.п. Во вторых, больные с ХДН (хроническая дыхательная недостаточность, — примечание автора) — нередко разуверившиеся в медицине и ее возможностях люди, которым доброе слово и убедительные доводы в обоснование надежды на выздоровление крайне необходимы…». [1, стр. 169; 2, стр. 145].

Интересна одна иллюстрация. Известно, что, адреналин выделяется при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, экстремальных ситуациях, стрессе и т.п. В книге Зильбера мы находим: «Адреналин — гормон преимущественно общего действия — свободно проходит через легочный фильтр, тогда как норадреналин, обладающий главным образом местным сосудосуживающим свойством, задерживается и разрушается в легких». [2, стр. 30]. Указывается, что поражение этих свойств легких ведет к возникновению заболеваний ДН. C этой точки зрения, видно, что заболевания ДН идут вместе с эмоциональными состояниями. Так, например, теоретически можно представить, что задержка адреналина в легких при каком-либо заболеваний ДН может привести к сдвигу в аффективной сфере больного. Равно, как и наоборот, — сильный эмоциональный стресс при неадекватном отреагировании (например, сдерживание эмоций), может, в силу выше рассмотренной зависимости, привести к сдвигу в регуляции активных веществ в легких и во всем организме.

Интересно также отметить зависимость способа дыхания от положения: «При спокойном дыхании в вертикальном положении и у мужчин, и у женщин любого возраста дыхание преимущественно реберное (грудное), при горизонтальном положении на спине — преимущественно диафрагмальное (брюшное)». Указывается, что паттерн дыхания у здорового человека достаточно хорошо изучен и описан; у больного же он зависит от слишком больного числа факторов, в том числе и состоянии психики, чтобы его четко квалифицировать, но все же «…у большинства «дыхательных хроников» особенно при преобладании у них обструктивных расстройств (т.е. связанных с проходимостью воздуха, — примечание автора), наблюдается паттерн дыхания с активным выдохом, когда требуется его пассивация». В этом месте нас должно заинтересовать различие между аспектами вдоха и выдоха, на которые автор обратил внимание. Сначала стоит обратить внимание на различия в дыхании здоровых и больных людей: «В рекомендациях для гимнастических упражнений здоровых людей и спортсменов основное внимание уделяется глубине вдоха. Принципиальное отличие дыхательной гимнастики у больного состоит в том, что их внимание должно быть в первую очередь привлечено к режиму выдоха. При различных поражениях легких выдох нарушен всегда, тогда как вдох нередко вовлекается в патологический процесс вторично». [1, стр. 166, 174-175].

Теперь перейдем к рассмотрению методов, специальных режимов вентиляции и лечебной гимнастики, используемых в практике врача. Начнем с аспектов, связанных с дыхательным циклом.

Не будем перечислять все цели этих методов, сформулированные Зильбером, поскольку нас не интересуют сами болезни ДН. Среди целей нас в наибольшей степени привлекают такие: дыхательные маневры для функционального исследования легких — максимальные вдох и выдох, форсированные вдох и выдох, задержка дыхания на разных фазах дыхательного цикла, максимальная вентиляция легких и др.; также пассивация выдоха для уменьшения экспираторного закрытия дыхательных путей. В другом месте мы видим: пассивация выдоха и активизация вдоха, а среди главных целей указывается — рационализация фаз дыхательного цикла. [1, стр. 162; 2, Стр. 195].

Существуют различные группы методов вентиляции легких. Среди них: замедление выдоха со снижением конечного давления до нуля; сохранение в дыхательных путях к концу выдоха или в течении всего дыхательного цикли положительного давления; произвольное управление дыханием. Например, это сознательное замедление выдоха с аутотренингом, внешним суггестивным воздействием или применением специальных сигнализационных устройств обратной связи; выдох сквозь сжатые губы («Неосознанно к такому режиму выдоха приходят не только больные с ХДН, но и здоровые люди в особых условиях — альпинисты, лесорубы и другие рабочие при тяжелой физической нагрузке»); применение внешнего искусственного сопротивления и технических средств для внешнего сопротивления выдоху (здесь вдох свободный) и пр. В другом месте автор дополняет: «Пассивация выдоха и активизация вдоха достигаются снижением ЭЗПД (экспираторное (при выдохе) закрытие дыхательных путей, — примечание автора) с помощью режима ПДКВ (положительное давление в конце выдоха, — прим. автора), дыхания сквозь сжатые губы и специальных дыхательных упражнений. Удлинение выдоха с медленным снижением давления в его начале позволяет «стравливать» задержанный в легких газ и сократить ООЛ (остаточный объем легких, — прим. автора». Такие методы позволяют, как указывается, увеличивать растяжимость легких, сокращают экспираторное закрытие дыхательных путей, увеличивают функциональную остаточную емкость легких и т.п. [1, стр. 175-178; 2, стр.195-199, 273-276, 291].

При применении технических средств, когда находящийся в сознании больной получает дополнительное сопротивление воздуху, автор говорит о трудностях с эмоционально лабильными больными. Очень часто естественной реакцией такого больного становится желание активизировать свой выдох, т.е. возникает «то самое нежелательной явление, ради устранения которого и используется режим ПДКВ». Выдох должен быть максимально пассивным, но это часто почти не представляется возможным. Указывается, что отсутствие у них сознания делает этот режим иногда более эффективным. Хочется еще отметить использование других режимов спонтанной вентиляции легких (СВЛ) и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Это высокочастотная и осцилляторная ИВЛ, которые наслаиваются на любую фазу дыхательного цикла: «Синхронизация обеспечивается режимом гипервентиляции, суггестивными методами…». Опять мы видим неизбежность присутствия психического компонента в этих механизированных процедурах: «Иначе говоря, природа предусмотрела различное построение легких для различных частотных режимов вентиляции, и едва ли следует исходить из классических концепций биофизики и механики дыхания при приложении к легким человека вентиляционных частот, в десятки и даже сотни раз отличающихся от нормальных. При таких режимах могут возникать инфразвуковые волны различной длинны, фазовые сдвиги между колебаниями давления и смещения легочной ткани, пульсация дыхательных путей и другие явления, отсутствующие при классических частотах вентиляции». [1, стр. 204; 2, стр.195,231].

Автор отмечет революционность этих режимов вентиляции и неопределенность результатов их использования: «В целом ИВЛ при дыхательной недостаточности увеличивает оксигенацию тканей, устраняет респираторный ацидоз и тем самым улучшает метаболизм и функции различных систем организма. Лишь пренебрежение вспомогательными методами респираторной терапии при ИВЛ, рассмотренными ниже, может привести к тому, что этот метод, сделавший революцию в медицине, не только не улучшит, а даже ухудшит газообмен». «Высокочастотная ИВЛ переживает в настоящее время нередкий для медицины бум. Метод моден и применяется шире, чем следовало бы по логике и объективным результатам». [1, стр. 192; 2, стр.229].

Говорится, что в некоторых случаях применяется и форсирование выдоха. Цель форсированного выдоха, как и вдоха — тренировка и активизация работы диафрагмы, но основное внимание обращается на вдох. Это упражнение лучше применять с массажем диафрагмы, и здесь опять идет ссылка на необходимость хорошего психоэмоционального настроя. [2, стр. 265-266].

Обращается также внимание на поднятие нижней челюсти, которое «еще больше освобождает вход в гортань, делая дыхательные пути проходимыми уже у 100% больных, если в дыхательных путях нет инородного материала. При максимально разогнутой голове и такой позиции нижней челюсти размер глотки бывает наибольшим». [2, стр. 150].

Мы вплотную подошли к упражнениям, которые предлагается делать больным с посторонней помощью или самим.

• Это, прежде всего, вибрационный массаж с помощью рук помогающего, причем предлагается этот вибрационный массаж заканчивать стимуляцией кашля. Кашель в респираторной терапии рассматривается как «вспомогательный механизм очистки». Причем, указывается: «Приложение вибрации к верхним отделам грудной клетки, где располагаются преимущественно мышцы, работающие на вдох, создает у больных ощущение облегченного вдоха, тогда как вибрация нижних отделов во время вдоха вызывает ощущение нехватки воздуха, а у астматиков — чувство начинающего приступа». [1, стр. 68, 131-132].
• Сегментарное дыхание — это дыхание в область, находящуюся под рукой инструктора. [1, стр. 170].
• Абдоминальное дыхание — это контролирование рукой самого пациента своей диафрагмы при различных фазах дыхательного цикла. [1, стр. 169-170].
• Глоссофарингеальное дыхание — это дыхание с помощью глотательных движений языком, работающими как поршень в камере носоглотки, — применяется больными с парализованной дыхательной мускулатурой (по 8-10 глотательных движений). [1, стр. 218].
• Предлагаются также другие упражнения для дыхательных мышц, которые имеют целью увеличить дыхательные резервы больных, чтобы повысить их активность и работоспособность в повседневной жизни. Они могут выполняться с дополнительной физической нагрузкой и во время ходьбы, приседаний, упражнений для рук и пр. Это также упражнения для диафрагмы, использующие груз, располагающийся в эпигастральной области, который поднимают при дыхательном цикле в течение 3-5 минут без ощущения дискомфорта. Груз может достигать нескольких килограммов. «Вместо груза может использоваться положение Тренделенбурга (слегка опущенный головной конец), когда роль груза выполняет масса брюшных внутренних органов». [1, стр. 169-170].
• У курильщиков, при ожирении, у пожилых больных, после операции на органы грудной клетки и в некоторых других случаях наблюдается сокращение объема легких, сокращение дыхательной поверхности, шунтирование венозной крови и пр. Здесь предлагается метод — надувание шариков. Основной здесь недостаток — акцент на выдох, которых может быть устранен, если создать дополнительное положительное давление и при вдохе. [2, стр. 380].

В завершении данной главы хочется отметить два момента. Первый из слов Анатолия Петровича Зильбера: «…на главные физиологические механизмы ДН мы пока воздействовать не научились». [2, стр. 258]. Сказанное им не столь печально. Скорее наоборот, — это возвращает нас в сферу психологии и требует от специалистов-пульмонологов рассматривать психологические составляющие ДН. Второе, — отметим насколько фактов, обнаруженных в клинике дыхательной недостаточности, которые можно отнести к фактам времменным? Приведем цитату: «Надо лишь разъяснить больному, что это физическое дыхательное упражнение не дает немедленного результата, как, впрочем, и остальные упражнения для дыхательных мышц. Но настойчивость в применении упражнений в течение дней, недель, месяцев всегда дает благоприятный результат в улучшении дыхания больных». [1, стр. 171].

• Отмечается, что «после 2-3 месячной тренировки дыхательных мышц, особенно в сочетании с оптимизацией фаз вдоха и выдоха, а также грудного и брюшного компонентов дыхания, наступают отчетливые положительные сдвиги жизненной активности больных и их трудоспособности». [2, стр. 271].
• «Поражение дыхания при курении заключается в нарушении проходимости мелких дыхательных путей, избыточном образовании мокроты с нарушением механизма мукоцилиарной очистки, снижением функции альвеолярных макрофагов. Прекращение курения уменьшает образования мокроты уже в первые сутки, но нормализация ее дренирования происходит не ранее чем через 5-6 нед. <…> … совместный эффект оксида углерода и никотина делает более вероятной и тяжелой ишемию миокарда. Воздержание от курения в течение 1-2 суток устраняет эти неблагоприятные эффекты. Однако период абстиненции может осложняться психоэмоциональными и неврологическими изменениями…». [2, стр. 372-373].
• При поражениях ЦНС и периферийной нервной системы таких, которые возникают после предшествующих ОРЗ или другого вирусного заболевания отмечается в среднем 50 дней применения ИВЛ. [2, стр. 407].

Литература

1. Зильбер А. П. Респираторная терапия в повседневной практике. Т.: Медицина, 1986.
2. Зильбер А. П. Дыхательная недостаточность. (Руководство для врачей). М.: Медицина, 1989.Дальнейшее повествование, в силу логики исследования проблемы дыхания, касается психосоматической клиники (см. далее).

И. Лютый, 2001 г.